Intérêt de la classification IRM Modic dans la prise en charge des discopathies en ostéopathie.

INTRODUCTION

(d'après l'article Analyse IRM selon Modic : intérêt dans les lombalgies Bertrand Bordet, Julien Borne, Olivier Fantino, Jean-Christophe Bousquet, Sylvie Coillard - Résonance européenne du Rachis Volume 13 n°40 p1650)

La lombalgie, aigue ou non, constitue un motif de consultation fréquent en ostéopathie. Près de 70% de la population souffre un jour d'un épisode de lombalgie.

Plusieurs études ont tenté de démontrer l'intérêt des manipulations vertébrales lombaires dans le traitement d'une discopathie accompagnée ou non d'une atteinte radiculaire. Il semble établit qu'un manque de sous groupe dans la classification des patients lombalgiques demeure présent dans ces études. Par ailleurs, leurs utilités cliniques peuvent être discutables car les résultats sont souvent mesurés à 3 mois quand un thérapeute (et un patient) espère y trouver une assurance d'efficacité à très court terme.

La classification de Modic a été proposée en 1988 lors d’une étude IRM portant sur 474 patients lombalgiques. Elle repose sur la description de trois stades correspondant à trois altérations élémentaires de signal T1 et T2 dans les territoires osseux sous-chondraux.

La répartition médullaire entre moelle rouge, riches en cellules hématopoïétiques et en eau, et moelle jaune riche en graisse est établie vers la 25e année. Le rachis vertébral constitue le siège principal de la moelle rouge quand la moelle jaune se retrouve essentiellement dans le squelette périphérique.

Lors d'une analyse par IRM, ces deux types de moelle donneront une réponse en T1 et T2 différente:

Notons que le signal observé variera en fonction de l'age et du sexe. Ainsi la transformation de la moelle rouge en moelle jaune est un processus inhérent au vieillissement.

STADE 1 : Hyposignal T1 / Hypersignal T2

Les analyses biopsiques réalisées par l’auteur ont montrées qu’il existait une hypervascularisation et une réaction inflammatoire. L'atteinte peut être asymétrique et unilatérale.

STADE 2: Hypersignal T1 / Hypersignal T2

Ce stade se caractérise par une involution graisseuse en miroir de la moelle.

STADE 3 : Hyposignal T1 / Hyposignal T2

Ce stade reste beaucoup plus rare et est attribué de façon théorique (pas de corrélation histologique) à une fibrose peu vascularisée et une hyperostose marquée équivalent d’une ostéocondensation.

Ces trois stades sont reliés par une évolution naturelle. Modic décrit un passage du stade 1 au stade 2 dans 83% dans un délai de 14 mois à 3 ans. Les stades 2 apparaissent stable sur trois ans.

L'expression d'une symptomatologie est ce qui intéresse le plus le clinicien. Ainsi d'après une étude de Toyone sur 74 patients lombalgiques, il apparait que le stade 2 concerne plus fréquemment des patients symptomatiques tandis que le stade 1 concerne des patients symptomatiques présentant des phénomènes d'instabilité discale segmentaire.

Une série histologique après chirurgie a montré qu’il existait de nombreux fragments cartilagineux au sein des hernies discales dans les stades Modic 1. Ceci apporte une preuve que le phénomène inflammatoire s'accompagne d'une lésion du plateau vertébral lors des stades précoses de dégénérescence discal.

DONNEES COMPLEMENTAIRES

Rannou et al, Arthritis Rheum

DISCUSSION

Il est aujourd'hui établi que le stade Modic 1 constitue un bon marqueur de la douleur d'origine discale. Pourtant, dans le cadre d'une pratique clinique en ostéopathie, surtout lors d'une consultation du patient en situation aigue, cette mesure radiologique n'est que rarement à disposition du praticien.

Malgré tout, les observations liées à la classification de Modic rejoignent les conclusions de J. Cox à propos du mécanisme lésionnels discal et le phénomène inflammatoire l'accompagnant. Ainsi, J. Cox précise que le mécanisme naturel de dégénérescence discale s'accompagne de rupture de la partie interne de l'anneau fibreux. Ce phénomène s'apparente alors à un mécanisme d'entorses répétées et donc une situation lésionnelle s'aggravant progressivement.

La place des manipulations vertébrales dans le traitement des discopathies est ainsi à discuter. Il semble s'établir que ces manipulations s'accompagnent d'une augmentation de la pression intradiscale. Il n'a d'ailleurs pas été établi à ce jour que les technique HVBA à composantes multiples (ou levier minimum) exercent une pression intradiscale moins importante. Ce point est d'une grande importance car en cas d'inflammation, les fibres de l'anneau interne sont moins résistantes au contraintes.

Il parait alors relativement évident que la place des manipulations face à un tableau clinique suggérant une discopathie aigue et présentant une historique de lombalgie invalidante répétée soit à mettre au second plan. Il semble préférable de retenir initiallement une approche décompressive/hémodynamique et viser en tout premier lieu à briser le phénomène inflammatoire. Les manipulations vertébrales seraient alors retenue après soulagement et viserait à harmoniser la mécanique articulaire si cela s'avère nécessaire.

Les données complémentaires apportée par Rannou et al semblent indiquer qu'en face d'une lombalgie à recrudescence nocturne et matinale, accompagnée de raideur matinale excédant les 15 min et présentant des épisodes similaires durant 3 ans, un stade Modic 1 pourrait être suspecté.