Interview de J. Cox - D.C. sur vertebre.com

Les approches de traitement sur les discopathies accompagnées ou non de troubles neurologiques sont variées et présentent toutes des indications très particulières.

Nous vous présentons ici une partie d'interview proposée par le site vertèbre.com présentant les résultats de recherches de J. Cox sur les douleurs du dos et sur une option thérapeutique développée par ce chercheur: la flexion/distraction.

Vertèbre.com: Vous avez écrit un livre intitulé « Mal de dos, mécanisme diagnostic et le traitement » dont vous êtes à la 6ème édition (1999). Un des points majeurs qui apparaît à la lecture de ce travail est le développement de chapitres entiers réservés aux différentes causes du mal de dos (syndrome facettaire, sténoses vertébrales, syndrome sacro-iliaque etc.). Ne pensez-vous pas que l’axe majeur de la recherche chiropratique actuelle est justement la reconnaissance du lieu et de la nature de la structure vertébrale atteinte, mais aussi envisager un lien plausible entre un tableau clinique et la lésion ?

Un examen clinique attentif est indispensable pour déterminer le siège de la lésion responsable de la symptomatologie du patient. Tout d’abord, en cas de radiculopathie, il est possible de déterminer le degré, le niveau et le type d’hernie discale. Notamment, en connaissant le dermatome concerné, l’attitude antalgique homolatérale ou controlatérale à la sciatique, la corrélation entre la douleur lombaire et dans la jambe, l’altération des réflexes, les modifications sensitives, les signes de tension radiculaire positifs au cours du Lasègue assis et allongé, la modification de la pression intradiscale et ses effets sur la radiculalgie, le type de conflit disco-radiculaire, ainsi que le degré d’évolution du déficit neurologique.

Comprendre la répartition des douleurs métamériques (sclérotome et dermatome) est vital pour la compréhension de la projection douloureuse. La reconnaissance de certains signes génito-urinaires résultant d’une protusion médiale plutôt que latérale est importante. L’étude de l’innervation des organes pelviens et de leur neurophysiologie démontre que ces organes sont innervés à la fois par les nerfs pelviens (parasympathiques), hypogastriques (orthosympathiques) et pudendals (somatiques).

Gillespie et Coll, dans un article de Br Urology 1991 :68, ont décrit une relation entre cystite interstitielle, douleur lombaire et compression de la racine L5. Eisenstein écrit dans « Spine, 19(10) » qu’une incontinence urinaire peut être liée à certains types de lombalgie, même si cette relation reste inexpliquée à l’heure actuelle, sur les bases neurophysiologiques classiques ou de la pathologie gynécologique. Perner dans une étude prospective de Spine 22(22) :2693 a suivi 108 patients opérés pour hernie discale ou canal lombaire étroit, concernant leurs habitudes de miction. 55% souffraient de dysfonctions urinaires. Deen (J Neurosurgery 80 :1994) constate que les opérations par laminectomie améliorent ces perturbations urinaires. La plupart de ces dysfonctions disparaissent en particulier chez les sujets âgés. Bien inexpliqués actuellement, certains tableau cliniques réels se traduisent par une association exceptionnelle entre lombalgie sévère et incontinence urinaire, nécessitant des soins urgents. Les travaux de Bartolin dans J Urology 1998 ;159(3) montre qu’il existe une aréflexie du détrusor chez 1⁄4 des patients atteints de protrusion discale. 3 sur 8 correspondaient à un niveau L3-L4, 10 sur 54 à L4-L5, et 18 sur 52 à L5-S1.

Des dysfonctions vésicales sont traitées par laminectomie décompressives chez le patient âgé. Des douleurs testiculaires peuvent être reliées à un dérangement de la charnière thoraco-lombaire et soulagées par manipulation. Des douleurs abdominales ou du flanc peuvent avoir une origine rachidienne. Expérimentalement, une irritation du ligament inter-épineux provoque des modifications cardiovasculaires, une stimulation chimique nociceptive de ce même ligament peut entraîner une élévation significative de la pression artérielle, et une diminution prolongée de l’irrigation du nerf sciatique .

Le traitement de certains dysfonctionnements pelviens, grâce à la flexion distraction, a été expliqué par Browning (dans Low back Pain, Mechanism, Diagnosis and treatment, J Cox, 1999, Williams et Wilkins). Des techniques décompressives ont été développées dans ces cas. Leur utilisation a nécessité une identification précise des patients qui présentaient une symptomatologie de la vessie, des intestins, de la sphère gynécologique et sexuelle, probablement liée à un dérèglement de nerfs sacrés inférieurs secondaire à un trouble mécanique lombaire.

Les douleurs pelviennes chroniques sont caractérisées par des douleurs non cycliques qui persistent depuis plus de 3 mois. Le Centre de Recherche de Palmer a rapporté 19 patientes présentant ces douleurs pelviennes chroniques, qui ont été traitées par flexion-distraction. Le résultat montre un bénéfice à court terme sur la symptomatologie, avec une diminution significative de la douleur (quelquefois une disparition), de l’incapacité, de l’utilisation d’antalgiques, de l’irritabilité, des crampes menstruelles et des dyspareunies.

La corrélation entre l'examen clinique et les symptômes du patient permet d'établir le lien plausible avec le type et le niveau de la lésion vertébrale responsable des troubles du patient.

Vertèbre.com: Aujourd’hui, le mal de dos simple non compliqué est dit non spécifique. Ne pensez-vous pas que votre livre en fait la démonstration inverse ?

Je vous énoncerai 15 étiologies de lombalgie :

1) Entorse annulaire.

2) Entorse annulaire avec incrustation nucléaire. 3) Protusion discale contenue. 4) Protusion discale non contenue. 5) Discarthrose.

6) Syndrome facettaire. 7) Spondylolisthesis. 8) Sténose rachidienne. 9) Douleur iatrogène. 10) Lombalgie fonctionnelle. 11) Entorse et douleurs musculaires. 12) Subluxation.

13) Asymétrie facettaire. 14) Anomalie de transition. 15) Autre pathologie. Rem : chaque pathologie fait l’objet d’un chapitre du livre « low back pain, mécanisme, diagnostic et traitement ».

Cette question est très complexe, et je profite de cette opportunité pour vous présenter un papier que j’ai préparé pour l’Australian Chiropractic Association (conférence de la World Federation of Chiropractic en juin 2005), qui répond de manière détaillée à cette question. Il couvre notamment la discussion sur les structures génératrices de douleurs, ce qui est la base du diagnostic de l’étiologie du mal de dos. J’insiste sur la partie qui s’intéresse aux générateurs de la douleur lombalgique et radiculalgique, pour votre compréhension. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une science exacte, le clinicien peut avoir une perception plus précise en ce qui concerne la provenance des douleurs, en comprenant la neurophysiologie des douleurs neurologiques compressives et irritatives.

Vertèbre.com: Vous avez développé dans votre livre un chapitre entier consacré à la neurophysiologie de la compression radiculaire et insistez à de multiples reprises sur l’importance des effets possibles de la flexion-distraction sur la ganglion spinal. Pourriez-vous nous donner quelques éléments de compréhension ?

Le ganglion spinal (GS) est nourri par le liquide céphalorachidien et par des artérioles qui se trouvent à la surface du ganglion sous la duremère. Nous savons maintenant sur un plan mécanique, grâce aux travaux de Takahashi que 20 mm de Hg de compression sur le GS et les racines suffisent à créer une hypoxie ischémique et des fourmillements sur la distribution du nerf ; 60 mm produisent une faiblesse musculaire, douleur et déficit sensitif, 80 mm conduisent à une attitude scoliotique antalgique, au-delà de 100 mm c’est la cascade du syndrome de la queue de cheval.

D’autre part, l’agression chimique inflammatoire causée par les neuropeptides comme la substance P, bradykinines, trikinines, CGRP, et prostaglandines entraînent des douleurs radiculaires. Une de nos recherches, financée par des fonds fédéraux, a démontré que le volume du trou de conjugaison pouvait augmenter de 28% lors de la flexion-distraction. Cyriax avait développé les effets des manipulations sur la circulation à l’intérieur du trou de conjugaison, supposés favoriser l’élimination des produits issus de la biodégradation discale. Or, nous savons désormais que les sténoses vertébrales provoquent une stase veineuse, génératrice d’une augmentation de la pression sur les vaisseaux du trou de conjugaison entraînant une douleur irradiante dans l’abdomen.

L’action dépressurisante de la flexion-distraction semble stimuler cette circulation, en diminuant la compression mécanique sur le GS et la racine, ainsi que les agents inflammatoires qui créent la radiculalgie « chimique ».

Vertèbre.com: Parlons des atteintes discales qui représentent une partie majeure de vos travaux. Un des modes d’action des manipulations ou ajustements vertébraux classiques sur le disque est la dépressurisation discale, lorsque le segment atteint l’espace paraphysiologique. Vous décrivez la flexion-distraction comme une technique dépressurisante. Son mode d’action est-il identique à celui des manipulations classiques ? Existe t’il des preuves de cette dépressurisation ?

Des expérimentations sur cadavre en flexion distraction ont été réalisées avec mise en place de capteurs de pression intra discaux.

La recherche sur ma méthode de décompression par flexion-distraction a démontré que 4 événements surviennent durant cette procédure, notamment le fait que la pression intradiscale dans le nucleus pulposus chute d’une force positive de 25 mm Hg, à une force centripète négative à l’intérieur du nucleus pulposus de -39 à -192 mm Hg.

Je n’ai rien lu sur le mécanisme d’action des manipulations en décubitus latéral sur la hernie discale. Par contre, ceci représente la cause principale des fautes professionnelles aux USA. A ma connaissance, aucune mesure de la variation de la pression intradiscale lors de la manipulation en décubitus latéral n’a été réalisée. Je sais que la pression intradiscale excède les 1250 mm Hg en extension ; c’est la raison pour laquelle ces manipulations ne doivent probablement pas être effectuées en extension. Voilà pourquoi j’ai été motivé dans le développement de techniques décompressives.

Vertèbre.com: Existe-t-il des critères cliniques caractéristiques d’une atteinte discale ?

Pour résumer, le niveau de la hernie et son type sont diagnostiqués grâce au dermatome, la présence d’une douleur de dos et/ou dans la jambe (une douleur sciatique sans composante lombaire est un signe de hernie exclue dite séquestrée, c’est-à-dire avec un fragment libre), les signes de tension radiculaire comme le Lasègue qui peuvent être négatifs en présence d’un fragment libre.

Sur un plan clinique, nous distinguons 2 types de patients :

- ceux avec douleur lombaire irradiant dans les fesses, le flanc, l’aine ou la cuisse, mais pas en dessous le genou,

- ceux avec une radiculopathie sciatique complète irradiant sous le genou.

Cette classification permet un triage diagnostique des atteintes discales, en attirant l’attention sur la pathologie herniaire ou sur une autre étiologie de mal de dos. La sténose par hernie discale est la première cause de radiculalgie, la seconde correspond à l’hypertrophie du ligament jaune, l’arthrose facettaire et l’hypertrophie des plateaux vertébraux. La douleur non radiculaire, quant à elle, est classée en atteintes facettaire, discale, synoviale ou ligamentaire selon leur origine.

Vertèbre.com: Nick Bogduk, un anatomiste australien de renommée mondiale, a déclaré dans un congrès que l’annulus était le seul ligament intervertébral (les autres étant faibles ou sans rôle mécanique). Dr Jean Yves Maigne, MD, chercheur français pense que si l’annulus est un ligament, les déchirures (ou du moins certaines déchirures) que l’on observe en son sein sont des entorses. A titre d’exemple, vous décrivez dans votre livre (depuis la première édition en 75) un type d’atteinte discale nommé entorse aiguë du dos (type I). A quoi correspond- elle ?

Je suis d’accord avec Nick Bogduk sur le fait que le diagnostic d’entorse ou d’élongation correspond à une atteinte des fibres annulaires. Dans la classification que je propose, la catégorie I correspond à une rupture annulaire et est appelée entorse lombaire aiguë. Je pense que l’étirement circonférentiel de l’anneau fibreux est la première source de douleur lombaire sans radiculopathie associée. Le disque est une structure sensible à la douleur.

Vertèbre.com: Quelle est la différence pathologique et clinique avec les atteintes de type III nommées, ruptures de l’annulus postérieur ?

Les atteintes de type III correspondent aux hernies discales contenues (voir question suivante). Dans ce cas, les fibres annulaires sont séparées de telle manière à ce que les fibres circonférentielles externes soient également rompues par des fissures radiales, qui leurs sont perpendiculaires. Le matériel nucléaire s’incarcère dans ces fissures annulaires, et cause une compression des nocicepteurs discaux pouvant éventuellement comprimer la racine ou le ganglion spinal avec suffisamment de pression (20 mm Hg) pour causer une douleur radiculaire.

Vertèbre.com: Finalement, vous décrivez au total 5 types d’atteintes discales associées ou non à des radiculopathies, mais néanmoins vous insistez cliniquement sur la différence entre les atteintes discales dites contenues et non contenues. Pourquoi une telle distinction ?

La dégénérescence discale conduisant à des ruptures discales internes, sans fuite de la gelée nucléaire dans la partie externe de l’anneau fibreux, peut causer des douleurs lombaires et des douleurs dans le sclérotome. Dans ce cas, il n’existe pas d’irritation mécanique, chimique ou inflammatoire sur le complexe nerveux et le ganglion dorsal. Historiquement, de nombreux termes ont été employés pour décrire ces ruptures internes du disque intervertébral comme bulgus, protrusion, hernie, etc.

Aujourd’hui nous retenons 2 termes pour décrire ces ruptures discales qui conduisent à la sciatique : hernie discale contenue et non contenue.

« Contenue » signifie que le nucleus pulposus est maintenu à l’intérieur de l’anneau fibreux (fissure imcomplète), mais que l’anneau peut bomber pour causer une compression radiculaire.

« Non contenue » signifie que le matériel nucléaire s’échappe à travers une fissure annulaire complète et coule dans le canal vertébral en tant que fragment exclu (c’est-à-dire en contact avec le disque) ou séquestré (fragment détaché du disque) et irrite chimiquement la racine ou le ganglion spinal.

Vertèbre.com: Une des indications majeures de la technique Cox concerne notamment les atteintes radiculaires comme les sciatiques, les névralgies cervico-brachiales qu’elles soient discales ou dégénératives. Pensez-vous que le flexion-distraction réduise ce conflit disco-radiculaire ?

La flexion-distraction réduit les conflits disco-radiculaires en diminuant la pression intradiscale, en stimulant la circulation pour éliminer les produits de l’inflammation retrouvés dans les hernies non contenues, en augmentant l’ouverture foraminale minimisant la compression neurologique et en récupérant le mouvement physiologique.

Bubulian et Coll ont rapporté dans le Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics (8) d’octobre 2002, que la flexion distraction inhibe l’excitabilité des réflexes lombaires . Il s’agit peut être là d’un autre effet possible de cette technique.

Vertèbre.com: Pensez vous qu’il y ait une place aux injections épidurales dans ces radiculopathies ?

Les injections épidurales sont largement utilisées aux USA et présentent des bénéfices mitigés. Je vais vous citer 2 publications qui semblent appuyer ma pratique clinique concernant l’utilisation des injections épidurales :

1. Valat a fait une recherche dans Annals of Rheumatic Diseases 62(7), Jul 2003, dans une publication intitulée « Epidural corticosteroid injections for sciatica : une étude contrôlée, randomisée, et en double aveugle » . 3 injections épidurales salines ont été administrées à un groupe de contrôle de 42 patients souffrant de sciatique par hernie discale ; l’autre groupe de 43 patients présentait la même pathologie mais bénéficiait d’infiltrations de corticostéroïdes.

Les résultats sont les suivants : 15 patients sur 42 ayant reçu l’infiltration saline et 22 patients sur 43 ayant reçu l’infiltration de corticoïdes ont été considérés comme soulagés. Parmi les 48 échecs, 14 patients (6 du groupe infiltrations salines, et 8 du groupe stéroïdes) ont nécessité un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien, 3 patients (2 du groupe infiltrations salines, et 1 du groupe stéroïdes) ont subi une chirurgie, et 7 patients (3 du groupe infiltrations salines, et 4 du groupe stéroïdes) ont nécessité d’autres traitements.

La conclusion a été que l’efficacité de l’infiltration saline isotonique n’est pas à exclure, mais l’infiltration épidurale de corticostéroïdes n’a pas apporté de bénéfices supplémentaires.

2. Delport a reporté dans Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 85(3), Mars 2004, que 104 patients de plus de 55 ans atteints de sténose foraminale ont bénéficié d’infiltrations transforaminales ou épidurales sous scopie, avec 60 à 100 mgs de triamcinalone associés à un anesthésiant local ou une solution saline. Sur les 104 patients, 32% ont reporté un soulagement supérieur à 2 mois, 39% ont reporté un soulagement inférieur à 2 mois, 29% ont reporté aucune amélioration après les infiltrations.

Dans notre clinique, nous rencontrons un large pourcentage de patients qui ont déjà bénéficié d’injections épidurales avant de venir nous consulter et qui n’ont pas eu d’amélioration. Je prescris des infiltrations lorsque la flexion-distraction n’apporte pas au moins 50% d’amélioration après 1 mois 1⁄2 de traitement maximum, en particulier pour les hernies discales avec radiculopathies, ou des patients atteints de lombalgie rebelle avec irradiations douloureuses. J’informe les patients sur les limites de ce traitement, en me basant sur ces études.

Vertèbre.com: Etes-vous d’accord avec le Dr Jay Triano, DC, PhD, lorsqu’il dit que le lien entre l’utilisation médicamenteuse et la thérapie manuelle est forte ? Les preuves et les opinions des experts montrent que la réponse au traitement, lorsqu’ils ont associés, est accélérée.

Oui. Dans ma clinique, je constate que plus l’atteinte douloureuse vertébrale est importante, qui plus est avec irradiations, plus nous avons besoin d’une approche interdisciplinaire. Les patients veulent être soulagés. Les Chiropraticiens ne peuvent pas utiliser de médicaments, et il y a des cas ou ces derniers sont essentiels. Le co- management de certaines conditions représente ce qu’il y a de mieux, comme dans le cas de radiculopathies diabétiques, des sténoses foraminales, des maladies viscérales comme les diverticuloses, la maladie de Crohn, les pathologies rénales, et toutes les autres pathologies présentant des douleurs rachidiennes.

Absolument, je suis en faveur de l’intégration complète des branches de la médecine allopathique et chiropratique dans la prise en charge des patients. Je suis également en faveur de l’intégration de la prescription de substances antalgiques dans l’arsenal thérapeutique du chiropraticien.

Vertèbre.com: Vous prescrivez aussi des compléments nutritionnels dans certains cas d’atteintes discales, je pense au « discat » en particulier. Quelle est la composition de ce complément et que peut-on en attendre ?

Le Discat Plus est une formule qui a retenu en premier mon intention en 1966. Cette formule regroupe principalement 500mg de glucosamine sulfate, 100 mg de chondroïtine sulfate et des minéraux suivants : calcium, magnésium, zinc, manganèse, potassium. Le Discat Plus est prescrit à raison de 2000 mg par jour pendant 3 mois, puis réduit de moitié.

La majorité des recherches sont en faveur de l’utilisation de glycosaminoglycanes dans le traitement de l’arthrose périphérique telle que la gonarthrose ; il n’en reste pas moins que les articulaires postérieures sont également des articulations synoviales. Les articulations synoviales avec leurs composantes hyalines et fibrocartilagineuses sont probablement sensibles à l’effet anti-inflammatoire des glycosaminoglycanes.